Endometriozis (Çikolata Kisti Hastalığı)

Endometriozis, rahim dışındaki endometrium benzeri dokuların büyümesiyle oluşan, ağrı ve kısırlıkla seyreden kronik bir hastalıktır. Bu yazıda endometriozisin nedenlerini, belirtilerini, tanı ve tedavi seçeneklerini detaylı olarak ele alıyoruz.

Endometriozis (Çikolata Kisti Hastalığı) Nedir?

Endometriozis, rahim içini döşeyen endometrium benzeri dokunun rahim dışında, özellikle pelvis bölgesinde (yumurtalıklar, karın zarı, bağırsaklar, idrar yolları gibi) büyümesidir. Bu doku, adet döngüsüne bağlı olarak hormonlara yanıt verir ve zamanla iltihap, yapışıklık ve kistik yapıların oluşmasına neden olabilir. En sık karşılaşılan semptomlar arasında ağrılı adet dönemleri, cinsel ilişki sırasında ağrı ve kısırlık yer alır.

Endometriozis Neden Olur?

Endometriozisin kesin nedeni bilinmemekle birlikte bazı teoriler öne çıkmaktadır:

• Retrograd Menstruasyon Teorisi: Adet sırasında rahimden gelen kanın bir kısmı fallop tüplerinden geriye doğru pelvis içine akar. Bazı kadınların bu hücreleri pelvisten temizleyememesinden dolayı endometriozisin geliştiğini ileri sürülmektedir.

• Genetik Yatkınlık: Ailesinde endometriozis öyküsü olanlarda risk daha yüksektir.

• Bağışıklık Sistemi Sorunları: Vücudun dışarıda yer alan endometrium benzeri dokuyu yok edememesi endometriozisin devam etmesine neden olabilir.

Endometriozis implantları başlangıçta küçük, düz lekeler veya pelvik organların yüzeyinde veya pelvisin iç yüzeyinde dağılmış benekler gibi görünür. Renkleri şeffaf, beyaz, kahverengi, kırmızı, siyah veya mavi olabilir. Bazı kadınlarda pelvik yüzeyde birkaç endometriosis odağı bulunurken, bazılarında bu odaklar karın içindeki dokuların içine doğru ilerleyerek nodüller halinde büyüyebilir.
Endometriozis karın içi dokularında hasara yol açarak yapışıklıklar oluşturan nedbe dokuları yaratabilir. Bu yapışıklıklar karın içi organları birbirine bağlayabilir, yumurtlama sırasında fallop tüplerinin yumurtayı almakta zorlanmasına neden olabilir. Endometriozis bağırsak duvarlarına veya vajina ile kalın bağırsak arasındaki dokuya büyüyebilir.

Endometrioma (Çikolata Kisti) Nedir?

Endometriozis yumurtalık içinde birikerek içi kanla dolu kistik yapılara dönüşebilir. Bu kistlere “çikolata kisti” denir. Kistin içindeki kan zamanla koyulaşır ve kahverengi görünüm alır. Bu kistler yumurtalık rezervini azaltabilir, ağrı ve kısırlık oluşturabilir.

Endometriozisin sıklığı nedir?

Her 10 kadından birinde endometriozis bulunmaktadır. Kısırlık yaşayan kadınların yarısına yakınında, kronik pelvik ağrı (kasık ağrısı) şikayeti olanların %20'sinden fazlasında endometriozis bulunabilir.Kadınlarda ilk semptomların ortaya çıkmasından endometriozis tanısı konulmasına kadar 7-12 yıl geçebileceğini gösterilmiştir.

Kimlerde Daha Sık Görülür?

• Üreme çağındaki kadınlar (çocuk sahibi olmuş ya da olmamış, ergenler, ya da genç kadınlarda görülebilir)

• Ailesinde endometriozis öyküsü olanlar

• Hiç doğum yapmamış kadınlar

• Kırmızı et ve alkol tüketimi yüksek olan bireyler

Endometriozisin Sık Görülen Belirtileri nelerdir?

• Şiddetli adet sancısı

• Cinsel ilişki sırasında ağrı

• Kronik pelvik ağrı

• Ağrılı dışkılama ve/veya idrarda kan

• Kısırlık

• Bazı nadir vakalarda göğüs ağrısı, nöbet gibi semptomlar

Endometriozis Tanısı nasıl konur?

• Pelvik muayene: Pelvik muayene (vajinal veya rektal) sırasında serviksin arkasında hassas bir nodül hissedilebilir veya rahim yapışıklıklar ve nedbe dokusu nedeniyle hareket edemeyebilir. Yumurtalık büyümüş veya sabit pozisyonda olabilir. Nadir durumlarda, endometriozis implantları vajinada veya servikste görünür olabilir.

• Transvajinal/transrektal ultrason: Ultrasonda çikolata kistinin ayırıcı tanısı yapılabilir, mesane, idrar yollarındaki ve bağırsak yüzeylerindeki endometriozis nodülleri görüntülenebilir. 

• MRG: Derin pelvik endometriozis şüphesinde kullanılabilir.

• Laparoskopi: Cerrahi sırasında alınan dokuların patolojik incelemesi ile tanı konulur.

Endometriozis Tedavisi

Yaşam Tarzı ve Medikal Tedavi

• Egzersiz, gevşeme teknikleri ve sağlıklı beslenme: Hafif ağrı şikayeti olan kadınlar yaşam tarzı değişikliklerinden fayda görebilir. Ağrılı cinsel ilişki bir sorun olduğunda, pozisyon değiştirmek, derin penetrasyondan kaynaklanan ağrıyı azaltabilir.

• Ağrı kesiciler

• Hormonal tedaviler (doğum kontrol hapları, levonorgestrel içeren RİA, progestinler, GnRH analogları): Ağrı aile ve iş hayatını, veya günlük aktiviteleri engelleyecek seviyede ise, hormonal tedavi önerilebilir. Bu tedaviler ile endometriozis tanısı konulan kadınların %80'inden fazlasında pelvik ağrı ve ağrılı cinsel ilişki şikayetleri geriler.

Cerrahi Tedavi

• Hormonal tedaviler büyük çikolata kistlerinde ya da ileri endometriozis lezyonlarında etkili değildir, bu durumlarda ya da tıbbi tedavinin başarısız olduğu durumlarda veya hastanın hormonal tedaviyi kullanmasını engelleyen hastalıklar durumunda cerrahi tedavi önerilir.

• Çikolata kisti hızla büyüdüyse, şiddetli ağrıya neden oluyorsa, ultrason ve kan tahlillerinde kistte kanser şüphesi olduysa cerrahi önerilir.

• Cerrahi müdahale genellikle laparoskopi ile yapılır. Laparoskopi, pelvik boşluğu görüntülemek için göbek deliğinin altındaki bir kesiden yerleştirilen ışıklı bir teleskop ile gerçekleştirilen bir işlemdir. Cerrahide, karın içi organların arasında ve karın duvarındaki yapışıklıklar, endometriozis nodülleri ve yumurtalık kistleri çıkarılabilir.

• Ağrıyı tedavi etmek ve tekrarlayan kistlerin önlenmesi için, çikolata duvarıyla birlikte çıkarılması, yalnızca kistin boşaltılmasından daha üstündür.

• Genel olarak, doğurganlığı koruyucu endometriozis cerrahisi, kadınların %60 ila %80'inde ağrıyı iyileştirir. Ameliyattan sonra, endometriozisle ilişkili ağrının yönetimi için genellikle uzun vadeli tıbbi tedavi gereklidir çünkü kadınların %40 ila %80'inda ameliyattan sonraki 2 yıl içinde ağrı şikayetleri tekrarlar. İlaçlar kesilirse, 5 ila 10 yıl içinde kadınların %50'sinden fazlasında tekrarlayan semptomlar görülmektedir.

• Histerektomi (rahmin alınması) ve yumurtalıkların çıkarılması, doğurganlık tamamlandıktan sonra endometriozisi kesin olarak tedavi etmek için kullanılabilir. Bu cerrahi işlem, endometriozisle ilişkili ağrılardan %90'dan fazlasında kalıcı bir rahatlama sağlar. Eğer bir veya her iki yumurtalık korunursa, semptomların tekrar etme olasılığı daha yüksek olabilir ve ek cerrahi gerekebilir.

Çikolata Kisti ve Doğurganlık

Çikolata kisti yumurtalık dokusuna zarar verebilir ve yumurtalık rezervini azaltabilir. Yapılan araştırmalar, endometriozisli kadınların kanlarında, karın içi boşluğunda ve yumurtaların içinde bulunduğu folikül sıvılarında yüksek miktarda serbest oksijen radikalleri (ROS) seviyelerinin arttırdığını göstermiştir. Sonuç olarak, çikolata kisti olan kadınlarda embriyo kalitesi düşebilir ve gebelik ihtimali azalır. Büyük kistler tüpleri tıkayarak doğal yolla gebelik ihtimalini azaltabilir.  Ayrıca ileri yaş ve büyük çikolata kisti beraberliğinde yumurtalık kanseri riski bir miktar yükselir (yaklaşık olarak %0.5-1).

Skleroterapi (Alkolle Yıkama) Seçeneği

Gebelik isteyen hastalarda çikolata kistinin duvarı ile çıkarılması yumurtalık rezervinine oldukça zarar verebilir. Bazı çalışmalarda az da olsa cerrahi sonrasında yumurtalık yetmezliği görülmüştür. Bu nedenle çikolata kisti çıkarılması yerine kistin boşaltılması önerilebilir.
Steril alkol ile çikolata kisti yıkanması (skleroterapi), yumurtalık rezervine zarar vermeden uygulanabilecek yöntemlerden biridir. Laparoskopi esnasında ya da transvajinal olarak ultrason eşliğinde uygulanabilir. Çikolata kisti içeriği boşatıldıktan sonra seyreltilmiş steril etanol kist içerisinde belli bir süre tutulur. Skleroterapinin klasik kist boşaltılmasına kıyasla kistin nüks oranını azaltma potansiyeline sahip olduğu düşünülmektedir.

Multidisipliner Ağrı Yönetimi

Endometriozise bağlı ağrılar bazen tedavilere rağmen devam edebilir. Fizik tedavi uzmanı, psikolog ve ağrı uzmanından oluşan ekiplerle bütüncül yaklaşımlar faydalı olabilir. Akupunktur ve sinir blokajları seçenekler arasındadır.

Kanser Riski Var mı?

Endometriozis doğrudan kansere neden olmaz. Ancak endometriozis bulunan ileri yaş kadınlarda berrak hücreli yumurtalık kanseri riskinin 2 kat arttığı gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda meme ve tiroid kanserleri ile ilişkili olabileceği saptanmıştır. Ancak bu bulgular ortaya konmuş olsa da, genel toplumdaki kanser görülme oranları ile karşılaştırıldığında mutlak risk düşüktür.
Endometriozis hastalarının toplumsal kanser tarama kılavuzlarının dışında ek bir tarama yapmalarına gerek yoktur. Endişeli hastalara gerekli bilgi verilmeli ve genel kanser önleme önlemleri önerilmelidir.

Endometriozis Kısırlığa sebep olur mu?

Endometriozis ile kısırlık arasında güçlü bir ilişki olduğunu gösteren çok sayıda kanıt bulunmaktadır. Ancak endometriozisi olan tüm kadınlarda kısırlık saptanmaz.

Endometriozis, kısırlık yaşayan kadınların %50'sinde bulunabilir. Hafif endometriozisi olan gebe kalamayan kadınlarda, ay başına gebelik %2-4’e kadar düşmüştür. Bu oran doğurgan çiftlerde ay başına %20’dir. Orta ve şiddetli endometriozisi olan kısırlık hastalarının aylık gebelik oranları %2'den azdır.

Hafif endometriozisin yapışıklık olmadan doğurganlığı nasıl azalttığı bilinmemektedir. Endometriozisin karın içi ortamını önemli şekillerde değiştirdiği varsayılmaktadır. Bu değişikliklerin inflamasyon artışı, hormonal ve bağışıklık sistemi değişiklikleri, fallop tüpü işlevinin bozulması ve implantasyon anormalliklerine sebep olduğu düşünülmektedir. Orta veya şiddetli endometriozisin doğurganlığı nasıl azalttığını anlamak daha kolaydır; çünkü mevcut büyük pelvik yapışıklıklar yumurtaların serbest bırakılmasını engelleyebilir ve ovulasyon sırasında fallop tüplerinin yumurtaları alma yeteneğini azaltabilir.

Kısırlık Tedavisinde Endometriozis

Endometriozis tedavisine başlamadan önce tüm kısırlık değerlendirmelerinin tamamlanması gerekmektedir. .

• Hafif endometriozisi olan kısırlık yaşayan kadınlarda yaş, kısırlık süresi, pelvik ağrı, diğer kısırlık nedenleri gibi faktörler dikkate alınarak laparoskopi yapılabilir. Erken evre endometrioziste cerrahi tedavi doğurganlığı artırabilir çünkü karın içi yapışıklıklar giderilerek, endometriozis lezyonları çıkarılarak organlar serbestleştirilir ve doğal pozisyonlarına getirilirler.

• İleri evre endometrioziste, tüp bebek tedavisi yapılacak hastalatrda yumurtalıklara ulaşılmasını engelleyen büyük çikolata kistlerinin varlığında, tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında cerrahi tedavi uygulanabilir. Ancak cerrahinin yararı konusunda bireysel değerlendirmen önemlidir.

• Genç kadınlarda endometriozis cerrahisinden sonra gebelik için bir müddet beklenebilir. Hafif endometriozis cerrahisi sonrası ilk 8-9 ay içinde kadınların %40'ının gebe kaldığı görülmüştür.

• İleri yaş kadınlarda doğurganlık potansiyeli daha düşük ve düşük yapma olasılıkları daha yüksektir. Bu nedenlerle, bu grup endometriozisli kadınlarda üremeye yardımcı tekniklerinden tüp bebek tedavisi önerilmelidir.

Endometriozisi Önlemek Mümkün mü?

Doğrudan önlenemez; ancak düzenli egzersiz, sağlıklı beslenme ve zararlı alışkanlıklardan uzak durmak koruyucu olabilir. Doğum kontrol hapları ilerlemeyi yavaşlatabilir.